Директору МБУ ДО «ДШИ № 20»
Гусаченко О. В.

Согласие родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося
Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования
«Детская школа искусств № 20» пгт. Ижморского
на обработку персональных данных ребенка

В соответствии с Законом РФ № 152-ФЗ от 27.07.2006. «О персональных данных»

Я,                                                     
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий(ая) по адресу:                                     

Телефон                                                                                                 
Данные паспорта: серия________ № __________, кем и когда выдан___________________
__________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________

Даю своё согласие на обработку персональных данных моего сына (дочери)
                                                    
(фамилия, имя, отчество ребенка)
- для оформления личного дела обучающегося;
- для составления отчётности о работе школы и представления её в органы культуры Ижморского района (статистическая отчётность по численности и успеваемости обучающихся);
- для участия в городских, областных, региональных, всероссийских, международных конкурсах и олимпиадах (отправка заявки, копии свидетельства о рождении на участие по сети Интернет);
- выставление на сайте школы информации о победителях олимпиад и конкурсов (Ф.И. обучающегося и фото).
а именно  использование следующих данных:
- фамилии, имени, отчества ребенка, данные свидетельства о рождении (паспорта);
- адрес регистрации, адрес фактического проживания, домашний телефон;
- данные о здоровье ребенка, социальный статус (полная или неполная семья, опекунство).
Соглашаюсь на выполнение следующих действий с моими персональными данными: сбор, хранение, автоматизированная обработка и обработка без средств использования средств автоматизации.
Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и на срок обучения ребенка в МБУ ДО «ДШИ № 20». Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления, поданного на имя директора школы.
С документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области ознакомлен.
Адрес Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Детская школа искусств № 20»: 652120, Кемеровская область, Ижморский район, пгт. Ижморский, ул. Ленинская, 61.

Дата                                    Подпись

______________                            ____________________