|
|
Директору МБУ ДО «ДШИ № 20» Пгт. Ижморского Кемеровской области О.В. Гусаченко
|
Заявление
Прошу принять в число обучающихся МБУ ДО «ДШИ №20»
Фамилия поступающего ______________________________________________________________
Имя, отчество ________________________________________________________________________
на обучение по дополнительной общеобразовательной программе____________________
_____________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________________________
В какой общеобразовательной школе обучается ___________________________________________
класс _______________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетних поступающих
Отец: фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________________
Занимаемая должность ________________________________________________________________
Телефон (рабочий, сотовый)____________________________________________________________
Мать: фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________________
Занимаемая должность ________________________________________________________________
Телефон (рабочий, сотовый)____________________________________________________________
С Уставом Учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, правилами приема, правилами внутреннего распорядка для обучающихся ознакомлен (а) и согласен (а).
Даю согласие на обработку моих (ребенка) персональных данных.
Подпись___________________________________________________________
Дата заполнения «____» _________________________20___г.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) поступающего
2. Фотография поступающего размером 3х4
3. Копия паспорта родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося
4. Медицинская справка (при поступлении на ОП в области хореографического искусства)
